U osób z predyspozycjami rodzinnymi żylaki mogą pojawić się już w wieku 18 lat. Także pojawienie się żylaków w późniejszym wieku jest bardziej prawdopodobne u osób pochodzących z rodzin, w których one występowały.

Z definicji

przewlekła niewydolność żylna (pnż) to zespół objawów pojawiających się w następstwie utrudnionego odpływu krwi żyłami kończyn dolnych.

Fizjologia

Naczynia żylne kończyny dolnej dzielimy na żyły powierzchowne i głębokie, połączone ze sobą żyłami przeszywającymi. Wewnątrz naczyń żylnych znajdują się zastawki. Dzięki ich obecności krew nie cofa się, lecz płynie z dołu do góry, w jednym kierunku (dosercowo) oraz z układu powierzchownego do głębokiego.

Patologia

to zaburzenie funkcji zastawek, powodujące cofanie się krwi, co doprowadza do zastoju krwi i nadciśnienia w układzie żylnym kończyny dolnej.

Przyczyny zaburzeń

Niekiedy mogą być one wrodzone – wrodzone przetoki tętniczo-żylne, niedorozwój zastawek lub nawet ich brak.
Przyczyny wtórne to przebyta zakrzepica żylna (tzw. zespół pozakrzepowy), zmiany hormonalne, ucisk żył, długie pozostawanie w pozycji stojącej lub siedzącej, wysoka temperatura otoczenia. Stany te doprowadzają do powstania nadciśnienia żylnego, które powoduje nadmierną przepuszczalność włośniczek (obrzęk, uszkodzenie tkanek), nadmierną lepkość krwi (zatory) lub uwalnianie mediatorów stanu zapalnego i wolnych rodników (uszkodzenie tkanek, obrzęk).
Trzeba też wymienić zespół pozakrzepowy, który powstaje w wyniku ponownego udrożnienia żył, pierwotnie niedrożnych z powodu zakrzepicy (zakrzepica ma charakter nawrotowy i wystąpi ponownie u 30-40% osób). Charakteryzuje się upośledzeniem funkcji pompy mięśniowej i nadciśnieniem w układzie żylnym.
Zmiany zlokalizowane są najczęściej powyżej kostki przyśrodkowej. Główne objawy to ból, obrzęk, stan zapalny skóry i tkanki podskórnej, przebarwienia skóry goleni, żylaki, owrzodzenia.

Czynniki ryzyka

Mogą to być predyspozycje genetyczne. U osób z predyspozycjami rodzinnymi żylaki mogą pojawić się nawet już w wieku 18 lat. Także pojawienie się żylaków w późniejszym wieku jest bardziej prawdopodobne u osób pochodzących z rodzin, w których one występowały.

Częściej u kobiet

Badania epidemiologiczne wskazują, że przewlekła niewydolność żylna występuje częściej u kobiet. W populacji europejskiej żylaki kończyn dolnych występują u około 30% kobiet i u około 10% mężczyzn.

Przyjmowanie przez kobiety niektórych leków hormonalnych i preparatów antykoncepcyjnych (zawierających estrogeny i progestageny) zwiększa ryzyko wystąpienia niewydolności. Estrogeny zwiększają rozciągliwość ścian i powodują rozszerzenie naczyń żylnych. Progesteron obniża napięcie ścian i powoduje rozszerzenie naczyń żylnych. Zaostrzenie już istniejących dolegliwości może wystąpić przed menstruacją (zespół napięcia przedmiesiączkowego).

Częściej u starszych

U dzieci zmiany żylakowate należą do rzadkości i są najczęściej wywołane wadami wrodzonymi. W populacji osób dorosłych rzadkie przypadki zmian notuje się już około 20 roku życia. U osób w wieku 20-29 lat cechy niewydolności występują w 1% populacji. W przedziale 30-39 lat już w 5-10%, 40-49 lat w 10-20%, 50-59 lat w 15-25%, 60-69 lat w 20-35%. W wieku powyżej 70 lat notuje się zmiany w 30-40% populacji.

Ciąża

może sprzyjać powstawaniu żylaków. Takie zależności zaobserwowano u około 20% kobiet, zwłaszcza przy wielokrotnych porodach. Ryzyko zwiększają zwłaszcza zbyt krótkie okresy między porodami. Zaobserwowano, że już w I trymestrze ciąży może wystąpić zastój żylny w kończynach dolnych, chociaż macica nie jest na tyle powiększona, aby utrudniać odpływ krwi. Od II trymestru, w miarę powiększania się macicy dochodzi również do ucisku na żyły miednicy.
Utrudnieniem dla powrotu żylnego może być również otyłość. Także zaparcia powodują ucisk mas kałowych na żyły oraz wzrost ciśnienia. Ucisk może być też spowodowany przez guz.

Tryb życia oraz praca zawodowa – długie pozostawanie w pozycji stojącej, charakterystyczne dla niektórych zawodów (np. ekspedientki) lub siedzącej (częste wyjazdy samochodem, pociągiem, samolotem; wielogodzinna praca za biurkiem) – mogą sprzyjać pojawieniu się niewydolności żylnej.

Wysoka temperatura

otoczenia może nasilić niekorzystne zmiany – okresy upałów, pobyt w strefie gorącego klimatu, także gorące kąpiele.

Objawy

przewlekłej niewydolności żylnej są charakterystyczne, dobrze znane:
1. Uczucie ciężkości i wrażenie rozpierania tkanek kończyn dolnych. Nasila się pod koniec dnia, po długotrwałym staniu lub siedzeniu, także pod wpływem wysokiej temperatury otoczenia.
2. Bóle kończyn dolnych. Występują najczęściej po długim staniu. Lokalizują się w okolicy dołu podkolanowego i w przebiegu żyły odpiszczelowej. Ból nasila się wraz z rozwojem zmian zapalnych, dlatego należy zwracać uwagę na każdą zmianę intensywności i charakteru bólu oraz wykluczyć zakrzepowe zapalenie żył i niedrożność układu żylnego.
3. Kurcze mięśni łydek. Występują najczęściej w nocy, w pozycji leżącej.
4. Drętwienia kończyn dolnych. Objawy nasilają się w pozycji stojącej, a zmniejszają się po odpoczynku i uniesieniu kończyny.

Postacie niewydolności żylnej

1. Teleangiektazje, czyli „pajączki naczyniowe”. Są to poszerzone i wydłużone sploty żylne o średnicy ok. 1 mm. Występują śródskórnie i podskórnie, najczęściej w okolicy dołu podkolanowego i bocznej powierzchni uda.
2. Żylaki podudzi – rozszerzone żyły podudzi, często o krętym przebiegu. Za ich powstawanie odpowiada zbyt wysokie ciśnienie panujące w układzie żylnym, które doprowadza do niewydolności zastawek żylnych. Inną przyczyną mogą być zmiany chorobowe ściany żył, prowadzące do poszerzenia naczynia żylnego i niewydolności zastawek. Wyróżniamy żylaki pierwotne, występujące przy prawidłowym stanie żył głębokich, oraz żylaki wtórne, które są następstwem niewydolności żył głębokich lub przetok tętniczo-żylnych.
Do analiz statystycznych przyjmuje się najczęściej następującą klasyfikację:
a) żylaki pni żylnych – występują w głównym pniu żyły odpiszczelowej lub żyły odstrzałkowej oraz w pniach żylnych najbliższego otoczenia;
b) żylaki siatkowate – nie są związane z głównymi pniami żylnymi, występują w tkance podskórnej;
c) żylaki gałązkowate – nie są związane z głównymi pniami żylnymi, występują śródskórnie.
3. Obrzęk:

Obrzęk w początkowym okresie niewydolności jest wynikiem zaburzenia równowagi pomiędzy filtracją włośniczkową a odpływem chłonki. Postępowi choroby towarzyszy zastój żylny oraz wzrost ciśnienia żylnego, powodujące nadmierną przepuszczalność naczyń włosowatych. Obrzęk występuje najczęściej w okolicy grzbietowej stopy, okolicy kostki lub okolicy przed kością piszczelową. Dotyczy najczęściej kobiet oraz osób powyżej 60 roku życia.

4. Zmiany skórne

a. Lipodermatosclerosis – czyli postępujące zwłóknienie skóry i podskórnej tkanki tłuszczowej. Skóra w miejscu zmiany jest stwardniała i błyszcząca. Podskórna tkanka tłuszczowa jest pogrubiała i twarda. Występuje wrażliwość na ucisk.
b. Zanik biały – występuje najczęściej na powierzchni grzbietowej stopy i w okolicy kostki przyśrodkowej. Miejsce zmiany jest bardzo wrażliwe na urazy.
c. Wypryskowe zapalenie skóry.
d. Owrzodzenie żylne podudzia – może wystąpić w każdej części podudzia, ale najczęściej spotykamy je powyżej kostki przyśrodkowej. Może rozwijać się powoli lub pojawić nagle (np. po urazie, po epizodzie krwawienia z pękniętego żylaka, w przebiegu zakażenia skóry). Częściej występuje u kobiet oraz u osób powyżej 60 roku życia.

Objawy kliniczne

stopień 0 – niewidoczne lub niewyczuwalne objawy choroby żylnej;
stopień 1 – teleangiektazje i żyły siatkowate;
stopień 2 – żylaki;
stopień 3 – obrzęk bez zmian skórnych;
stopień 4 – zmiany skórne: przebarwienia, wypryskowe zapalenie skóry, stwardnienie włókniste skóry, zanik biały, owrzodzenie żylne goleni;
stopień 5 – zmiany skórne z wygojonym owrzodzeniem;
stopień 6 – zmiany skórne z czynnym owrzodzeniem.

Diagnostyka

Najczęściej wykonuje się: próby opaskowe, pomiary obwodów kończyn, badanie dopplerowskie z zastosowaniem fali ciągłej, USG z badaniem dopplerowskim.
Inne badania wykonywane ze szczególnych wskazań: pletyzmografia, flebografia, termografia, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny.

Sposoby leczenia

Najczęściej (w około 80% przypadków) jest to leczenie zachowawcze. Ponadto stosowana jest skleroterapia oraz leczenie operacyjne.

Podstawą leczenia zachowawczego jest terapia kompresyjna (opaskami elastycznymi lub pończochami uciskowymi) oraz stosowanie leków flebotropowych. Większość preparatów flebotropowych opartych jest na surowcach pochodzenia roślinnego.

Nasienie kasztanowca Hippocastani semen
– zawiera saponiny, flawonoidy, garbniki katechinowe, skrobie, cukry, sterole, związki mineralne. Najważniejszą saponiną jest beta-escyna, która hamuje aktywność syntetazy prostaglandyn, zmniejsza odczyn zapalny, zmniejsza nadmierną przepuszczalność naczyń, działa przeciwobrzękowo, przyspiesza wchłanianie płynu surowiczego z już istniejących obrzęków, zwiększa napięcie ściany żylnej, poprawia przepływ krwi w naczyniach żylnych, poprawia utlenowanie i odżywienie tkanek.

Kora kasztanowca Hippocastani cortex
Kora kasztanowca- zawiera kumaryny (eskulinę, eskuletynę, skopoletynę), garbniki, saponiny, flawonoidy. Dzięki obecności eskuliny surowiec wykazuje właściwości podobne do czynnika witaminowego P. Poprawia elastyczność naczyń, usprawnia przepływ krwi w naczyniach żylnych i przeciwdziała zastojom żylnym, poprawia utlenowanie i odżywienie tkanek oraz przeciwdziała stanom zapalnym.

Ziele ruty Rutae herba
– także ziele gryki (Fagopyri herba), ziele fiołka trójbarwnego (Violae tricoloris herba), kwiat bzu czarnego (Sambuci flos), kwiatostan głogu (Crataegi inflorescentia) – zawierają cenny flawonoid – rutynę (rutozyd).
Rutyna uszczelnia naczynia włosowate, zmniejsza łamliwość naczyń, unieczynnia niektóre enzymy tkankowe (m.in. hialuronidazę), działa przeciwzapalnie, hamuje oksydazę askorbinową (zapobiega utlenianiu witaminy C), ma właściwości oksydoredukcyjne.

Liść mięty pieprzowej Menthae piperitae folium
– także owoc pomarańczy (Aurantii fructus). Zawierają flawonoid-hesperydynę.
Hesperydyna ma właściwości podobne do czynnika witaminowego P. Zmniejsza nadmierną przepuszczalność naczyń, zmniejsza zastój żylny i obrzęki, zmniejsza nadmierną lepkość krwi, hamuje utlenianie witaminy C.

Kłącze i korzeń ruszczyka Rusci rhizoma et radix
Zawiera saponiny (ruskogeninę), olejek, sole potasowe i żywice. Ruskogenina wpływa wzmacniająco na ściany naczyń żylnych, poprawia przepływ żylny, zmniejsza zastój i obrzęki, zmniejsza odczyn zapalny.

Przewlekła niewydolność żylna stanowi poważny problem społeczny. W Polsce około 35% kobiet i około 15% mężczyzn cierpi z tego powodu. Zbyt późne rozpoznanie prowadzi często do wykluczenia z aktywnego życia zawodowego i społecznego oraz jest przyczyną inwalidztwa. Dlatego już początkowe objawy niewydolności powinny skłonić chorego do wizyty u lekarza, ponieważ tylko wczesne rozpoznanie i leczenie decydują o pomyślnym rokowaniu.

lek. med., mgr farm. Jarosław Struczyński – CF Gdańsk

Piśmiennictwo
Gloviczki P., Yao J. Kliniczny przewodnik chorób żył. Wyd. Medica Press 2003; Hasik J., Lutomski J. Ziołolecznictwo w chorobach wewnętrznych. Wyd. Medyczne Borgis, Warszawa 2000; Herold G. Medycyna wewnętrzna. PZWL, Warszawa 1997; [red.] Janicki K., Rewerski W. Medycyna naturalna. PZWL, Warszawa 2001; Kohlmünzer S. Farmakognozja. PZWL, Warszawa 2000; [red.] Kostowski W. Farmakologia. PZWL, Warszawa 2001; Lutomski J., Alkiewicz J. Leki roślinne. PZWL, Warszawa 1993; Michajlik A., Ramotowski W. Anatomia i fizjologia człowieka. PZWL, Warszawa 2001; Samochowiec L. Kompendium ziołolecznictwa. Wyd. Medyczne Urban&Partner, Wrocław 2002; [red.] Strzelecka H., Kowalski J. Encyklopedia zielarstwa i ziołolecznictwa. PWN, Warszawa 2000; [red.] Wojtczak A. Choroby wewnętrzne. PZWL, Warszawa 1995; [red.] Zapalski S., Oszkinis G. Ambulatoryjne leczenie chorób żył kończyn dolnych. Wyd. Medyczne Via Medica, Gdańsk 2001; [red.] Zapalski S., Oszkinis G. Przewlekła niewydolność żylna. Wyd. Medyczne Via Medica, Gdańsk 2001; The Merck Manual – Podręcznik diagnostyki i terapii. Wyd. Medyczne Urban&Partner, Wrocław 2001.

saponiny – (łac. sapo = mydło) – wielocząsteczkowe glikozydy, rozpowszechnione w świecie roślinnym, tworzące z wodą roztwory koloidalne, pieniące się; używane jako leki nasercowe, także wykrztuśne.

kumaryny (kumaru – nazwa gatunku drzewa w języku tupi) – bezbarwne związki organiczne, substancje krystaliczne, występujące w wielu roślinach, stosowane m.in. w przemyśle perfumeryjnym i mydlarskim.

pletyzmografia (gr. pletysmos = powiększenie) – rejestrowanie zmian zachodzących w objętości kończyn, zależnie od zmian w ciśnieniu krwi; stosowane w niewydolności żylnej.

flebografia (gr. phléps = żyła, grápho?= piszę) to rentgenograficzna metoda badania naczyń krwionośnych przez wprowadzenie do nich środka cieniującego.

flebotropowy lek (gr. phléps = żyła, trópos = zwrot, obrócenie) – lek przeciwdziałający niewydolności żylnej.

rutyna (rutozyd) – związek flawonowy z grupy witaminy P. Zwiększa elastyczność ścian naczyń, zmniejsza ich łamliwość i przepuszczalność. hesperydyna (łac. hesperidium) – dawna nazwa owocu pomarańczy i cytryny, także innych cytrusowych; glikozyd występujący w świecie roślinnym, m.in. w niedojrzałych owocach cytryny i pomarańczy.

hesperydyna (łac. hesperidium) – dawna nazwa owocu pomarańczy i cytryny, także innych cytrusowych; glikozyd występujący w świecie roślinnym, m.in. w niedojrzałych owocach cytryny i pomarańczy.